Pediatrik İlaç Uygulama Hatalarının Sıklığı, Tipleri, Nedenleri ve Önleme Girişimleri: Literatür İncelemesi

Abstract

Giris: İlaç hataları maliyeti artıran, mortalite ve morbiditeye neden olan tıbbi hataların en yaygın tiplerinden biridir. İlaç hataları multidisipliner olmakla birlikte ilacın doğru uygulanma sorumluluğu hemsirelere aittir. Amaç: Çocuklarda ilaç hatalarının önemine ve hemsirelik önlemlerine dikkat çekmek üzere hazırlanan bu literatür incelemesinin amacı konu ile ilgili çalısmaları kullandıkları yöntemler açısından değerlendirmek, çocuklarda yapılan ilaç uygulama hatalarının sıklığını, tiplerini ve bu hataları azaltmaya yönelik girisimleri tanımlamaktır. Yöntem: Bu literatür incelemesinde “Medline, Pubmed, Cochrane” veri tabanları, Türkiye’de on-line ve basılı ulasılabilen dergi ve tezler taranarak, pediatrik ilaç hatalarını arastıran ve bu incelemenin amacına uyan 16 çalısmanın sonuçları verilmistir. Bulgular: Đncelenen arastırmalarda toplam ilaç uygulama hatası oranının (zaman hatası hariç) %0.6 ile %43.1 arasında değistiği; hemsirelerin ilaç uygulamasında en çok yaptıkları hata tiplerinden birinin doz hatası (%48) diğerinin ise zaman hatası (%42.2) olduğu saptanmıstır. Çocuklara uygun ilaç formlarının bulunmaması, uygun prosedür ve protokollerin olmaması ve is yükü hata nedenleri arasında ilk sıralarda yer almaktadır. Sonuç: Ülkemizde pediatrik ilaç hatalarının yeterince arastırılmadığı, halen uygulanmakta olan ilaç hatası önleme stratejilerine ve teknolojik önlemlere karsın gelismis ülkelerde de hataların istenen düzeyde önlenemediği anlasılmaktadır. Bildirim kültürünün olusturulması ile ilaç uygulama hatalarının azaltılabileceği önerilmektedir.

Background: Medication errors are among the most common medical errors which increase medical costs and cause morbidity and mortality. Nurses are responsible for proper administration of medications although other members of the health staff may make medication administration errors. Objectives: The aim of the review was to underline medication administration errors in paediatric patients and to attract attention towards appropriate nursing measures for the prevention of these errors. To this aim, the methods used in the studies on medication administration errors in paediatric patients were evaluated, frequencies, types and causes of medication administration errors were determined and appropriate prevention strategies were revealed to reduce the errors. Method: Research were searched in “Medline, Pubmed, Cochrane” databases, on-line and published journals and thesis in Turkey. Results of 16 studies fulfilling the aim of this review were presented. Results: Overall, the rate of medication administration rates ranged between 0.6% and 43.1% (excluded time errors); The most common types of errors were about medication doses (48%) and time of administration (42.2%). The leading causes of errors were lack of appropriate forms of medications, lack of appropriate administration procedures and protocols and workload. Conclusions: It is clear that, the studies are limited about paediatric medication errors in Turkey. The rates of medication administration errors are still higher than expected even in developed countries despite the available strategies for reduction of errors and technological measures. It is recommended that a safety culture should be adopted to decrease medication administration errors.