Böbrek tümörlerinde intraoperatif gri-skala ve doppler ultrasonografinin parsiyel-radikal nefrektomi kararı alınmasındaki yeri

Abstract

AMAÇ: Çalışmamızın amacı MRG ile evrelemesi yapılan ve nefrektomi kararı verilmiş olan böbrek tümörlerini İOUS ile incelemek, cerrahi ekip tarafından belirlenen parsiyel ya da radikal nefrektomi kararı üzerindeki etkisini araştırmak ve histopatolojik inceleme sonuçlarını altın standart kabul ederek İOUS bulguları ile MRG bulgularını karşılaştırmaktır. GEREÇ ve YÖNTEM: Temmuz 2008-Eylül 2009 tarihleri arasında DEÜTF Radyoloji AD'nda böbrek kitlesi saptanmış ya da dış kurumdan aynı bulgularla hastanemize başvurmuş toplam 53 tümörü olan 49 hasta ile çalışmaya başlanmıştır. Bazı hastalar çeşitli nedenlerle çalışma dışı bırakılmıştır. Sonuç olarak çalışmaya 46 tümörü olan 44 hasta dahil edilmiştir. DEÜTF Radyoloji kliniğinde elde olunan ve dış kurumda bu kriterleri karşılayan nitelikte elde olunmuş MRG incelemeleri çalışmaya dahil edilmiş ve tüm hastalara İOUS incelemesi yapılmıştır. MRG incelemeleri eş deneyimdeki 2 radyolog tarafından kör olarak değerlendirilmiştir. İOUS incelemeleri US konusunda deneyimli 3. bir radyolog tarafından yapılmış ve yorumlanmıştır. Patolojik spesimenler alanında deneyimli bir patolog tarafından değerlendirilmiştir. Çalışmanın birinci basamağındaæ operasyon öncesi MRG'leri değerlendiren iki radyolog, İOUS incelemelerini yapan 3. radyolog ve patolog radikal-parsiyel nefrektomi kriterlerini göz önüne alarak tümörlere uygulanmasını önerdikleri cerrahi tipini skorlamışlardır. Skorlama:1- Radikal yapılmalı 2- Parsiyel denenebilir 3- Parsiyel yapılmalı şeklinde yapılmıştır. Çalışmanın ikinci basamağındaæ değerlendirilebilir makroskopik spesimen fotoğrafı olan 25 hasta, eş deneyimdeki iki cerrah tarafından kör ve geriye dönük olarak değerlendirilmiş ve benzer şekilde önerilen cerrahi yöntem skorlanmıştır. Tüm değişkenlerin frekans dağılımına bakılmış, inceleme yöntemleri arasındaki korelasyonu değerlendirmek için Spearman testi uygulanmış, patoloji verileri altın standart alınarak değişkenler arasındaki ilişki ki-kare testi ile değerlendirilmiştir. BULGULAR: Çalışmanın birinci basamağında İOUS ve MRG bulguları altın standart olarak kabul edilen patoloji sonuçları ile kıyaslanmıştır. İOUS bulguları ile patoloji bulguları karşılaştırıldığında, İOUS'nin duyarlılık, özgüllük, pozitif öngörü, negatif öngörü ve doğruluk oranları %100 olarak bulunmuştur. Her iki MRG gözlemcisinin bulguları patoloji bulguları ile karşılaştırıldığında birinci gözlemci için duyarlılık %100, özgüllük %65.2, pozitif öngörü %74.2, negatif öngörü %100 ve doğruluk oranı %82.6 ve ikinci gözlemci için duyarlılık %91,3, özgüllük %69.5, pozitif öngörü %75, negatif öngörü %88.9 ve doğruluk oranı %80.4 bulunmuştur. Çalışmanın ikinci basamağında her iki cerrah arasındaki uyum %96 olarak saptanmış olup her iki cerrah toplam 5 hastada radikal nefrektomi uygulamış olmalarına rağmen geriye dönüp baktıklarında parsiyel nefrektomi yapılması gerektiğini düşünmüşlerdir. Bu hastaların tamamında İOUS patoloji ile benzer şekilde doğru tanı koymuştur. SONUÇ: MRG'nin kesin olarak radikal nefrektomi endikasyonu olan santral-periferik yerleşimli büyük lezyonlarda, renal sinüs uzanımı belirgin olan lezyonlarda ya da parsiyel nefrektomi endikasyonu olan periferik yerleşimli ve renal sinüse uzak lezyonlarda doğru tanı oranı oldukça yüksektir. Ancak özellikle santral yerleşimli ve renal sinüs uzanımı net olmayan lezyonlarda MRG'nin doğru tanı oranı belirgin olarak azalmaktadır. İOUS'nin ise hem kesin olarak radikal ya da parsiyel nefrektomi endikasyonu olan olguların tanısında hem de MRG'nin değerlendirme güçlüğü çektiği santral yerleşimli tümörlerde tama yakın doğru tanı oranı mevcuttur. Sonuç olarak MRG ile net olarak tanımlanamayan santral yerleşimli, renal sinüs uzanımı kuşkulu, küçük lezyonları olan seçilmiş olgularda İOUS kullanılabilir bir inceleme yöntemidir. İOUS özellikle parsiyel nefrektomi uygulanacak lezyonlarda lezyonun sınır özelliklerinin tanımlanması ve aberan vasküler yapıların varlığını değerlendirmek için kullanılabilir. İOUS kullanımı operasyonlarda gelişebilecek kanama nedenli koplikasyonları ve morbidite oranlarını azaltabilir. PURPOSE: Main aim of our study is reexamining renal tumors-whose staging were evaluated by MRI which leaded to nephrectomy decisions-by using IOUS and inspecting effects of IOUS results on partial or radical nephrectomy decisions made by surgical groups and comparing findings of MRI and IOUS utilizing results of histopathologic examination as the gold standart. MATERIALS AND METHODS: Study attempt was initiated with participation of patients whose renal masses were detected in our instution or patients applied to our institution having similar results in other instutions during time period between July 2008 and September 2009, with a total of 49 patients having 53 renal tumors. Some of the patients were excluded due to various reasons, as a result, 44 patients having 46 tumors were included in our study. MRI scans obtained in our instution or MRI scans acquired in other instutions satisfying criteria of our instution were used in our research and IOUS scan were applied to all of the patients. MRI scans were evaluated in a blind study by two radiologists having same level of experience and expertise. IOUS examinations were performed and annotated by a third radiologist specialized in ultrasound. Pathologic specimens were examined and evaluated by a pathologist experienced in his respected field of expertise. In the first part of our study, two radiologists who evaluated pre-op MRI data, the third radiologist who applied IOUS scans and the pathologist scored surgical method they suggest while taking radical-partial nephrectomy criteria into account. Following scoring scheme was used: 1:"Radical nephrectomy decision" 2:"Partial nephrectomy may be given a chance" 3:"Only partial nephrectomy must be applied". In the second part of our study, 25 patients with assessable macroscopic specimen photographs were evaluated retrospectively by two surgeons with similar level of experience and expertise and suggested surgical method was scored using same scoring scheme mentioned above. In our study, spectra of all variables were checked, Spearman Test was applied to evaluate correlation between inspection methods and "Chi-Square" test was utilized to inspect correlation between variables by using pathological data as the gold standart. RESULTS: In the first part of the study, IOUS and MRI findings were compared to pathological results which were used as the gold standart. In a comparison between pathological findings and IOUS findings, specificity, sensitivity, negative predictive value, pozitive predictive value, ratio of accuracy, were observed to be 100% in each category. Furthermore, in a comparision between the findings of two MRI reviewers and findings of pathological inspection, for the first expert sensitivity, specificity, negative predictive value, pozitive predictive value, ratio of accuracy was respectively, 100%, 65.2%, 74.2%, 100%, 82.6%, and for the second expert sensitivity, specificity, negative predictive value, pozitive predictive value, ratio of accuracy was respectively, 91.3%, 69.5%, 75%, 88.9%, 80.4%. In the second part of the study, it was found out that coherence between two surgical experts was observed to be 96% and both of the experts decided applying partial nephrectomy would be more appropriate on 5 patients though they decided to apply radical nephrectomy on those patients. It was also revealed that diagnoses of IOUS methodology and pathologic inspection were in complete coherence on these 5 patients. CONCLUSION : Rate of the correct diagnosis using MRI in cases of definite radical or partial nephrectomy indications was observed to be considerably high, however, in cases of renal sinus invasion was not clear and central localized lesions, diagnostic capabilities of MRI was revealed to decrease significantly but IOUS's diagnostic capabilites in cases of definite radical or partial nephrectomy indications and incases of renal sinus invasion was not clear and central localized lesions, where MRI had difficulties in correct diagnose,observed to be close to 100%. As a result, in selected cases having renal sinus invasion was not clear, central localized and small lesions which cannot be clearly detected by MRI, IOUS is a useful method in examination. Additionally, IOUS can also be used in evaluating existence of abberan vascular structures and determining border properties of the lesion especially for the cases subject to a partial nephrectomy operation. Usage of IOUS can significantly lower complications during operation due to hemorrhage and rates of morbidity.