Rektum kanserlerinin preoperatif lokal evrelendirilmesi: Endorektal ultrasonografi ve manyetik rezonans tetkiklerinin lokal evrelendirmede karşılaştırılması (Çift kör olarak) ve postoperatif histopatolojik sonuçlarla birlikte değerlendirilmesi

Abstract

AMAÇ: Çalışmamızın amacı, rektum kanseri tanısı alan hastalarda preoperatif lokal evrelemede endorektal ultrasonografinin yerini sorgulamak, neoadjuvan tedavi alan hastalarda endorektal ultrasonografinin yeniden evrelendirmedeki etkinliğini anlamak ve çalışma sonuçları doğrultusunda preoperatif evreleme protokolünü geliştirmektir. GEREÇ YÖNTEM: Endoskopik biyopsi ile rektum kanseri tanısı almış 43 hastaya ERUS ve YRMRG incelemeleri yapıldı. Bu hastaların 26'sı ilk evreleme sonrası neoadjuvan tedavi aldı ve 17'sine tedavi sonrası ERUS ve YRMRG ile yeniden evreleme amaçlı incelemeler tekrarlandı. Tüm hastaların YRMRG incelemeleri bir abdominal radyolog ve ERUS incelemeleri bir radyoloji asistanı tarafından TNM evreleme sistemi kullanılarak çift kör değerlendirildi. Endorektal ultrasonografi ve YRMRG incelemelerinin T ve N evrelemesi, birbiri ve histopatolojik evre ile karşılaştırıldı. Ekstramural invazyonu belirlemede ve lenf nodu metastazlarını saptamada ERUS'un duyarlılık, seçicilik, pozitif ve negatif öngörü, pozitif ve negatif olabilirlik değerleri hesaplandı. İki gözlemci arasındaki uyumu test etmek amacıyla kappa katsayısı kullanıldı. BULGULAR: Kırküç hastanın ERUS incelemeleri neoadjuvan tedavi ve operasyondan bağımsız olarak T ve N evresine göre YRMRG ile karşılaştırıldı. ERUS incelemesinin YRMRG'ye göre T evrelemede, duyarlılığı %97,2, seçiciliği %57,1 ve doğruluk oranı %90 olarak bulundu. Pozitif öngörü değeri %92,1, negatif öngörü değeri %80,0'dir. Tanı testi pozitif olabilirlik oranı 2,3 ve negatif olabilirlik oranı 0,05 olarak belirlenmiştir. T evrelemesinde ERUS ile YRMRG arasındaki tutarlılık ?=0,61 olarak bulunmuştur. Endorektal ultrasonografi incelemesinin N evrelemede, duyarlılığı %54,3, seçiciliği %100,0 ve doğruluk oranı %62 olarak bulundu. Pozitif öngörü değeri %100,0, negatif öngörü değeri %33,3'tür. Tanı testi pozitif olabilirlik oranı (Pozitif olabilirlik oranı = Duyarlılık / (1 - Seçicilik)) hesaplama formülünde payda da 0 olması nedeniyle hesaplanamamıştır. Negatif olabilirlik oranı 0,46 olarak belirlenmiştir. N evrelemesinde ERUS ile MRG arasındaki tutarlılık ?=0,31 olarak bulunmuştur. Yeniden evreleme amaçlı yapılan 17 hastanın ikinci ERUS incelemeleri ile operasyon sonrası histopatolojik sonuçlar karşılaştırıldı ve ERUS incelemesinin T evrelemede, duyarlılığı %100,0, seçiciliği %33,3, doğruluk oranı %76,5 olarak bulunmuştur. Pozitif öngörü değeri %73,3, negatif öngörü değeri %100,0'dir. Tanı testi pozitif olabilirlik oranı 1,5 ve negatif olabilirlik oranı 0,00 olarak belirlenmiştir. T evrelemesinde ERUS ile histopatoloji arasındaki tutarlılık ?=0,39 olarak bulunmuştur. Histopatolojik sonuçlar ile ERUS incelemesinin N evrelemede, duyarlılığı %50,0, seçiciliği %81,8, doğruluk oranı %70,6 olarak bulunmuştur. Pozitif öngörü değeri %60,0, negatif öngörü değeri %75,0'dir. Tanı testi pozitif olabilirlik oranı 2,8 ve negatif olabilirlik oranı 0,61 olarak belirlenmiştir. N evrelemesinde ERUS ile histopatoloji arasındaki tutarlılık ?=0,33 olarak bulunmuştur. SONUÇ: Rektum kanserinde tedavinin şeklini belirleme açısından ameliyat öncesi evreleme çok önemlidir. Günümüzde ileri evre rektum tümörlerinde ameliyat öncesi uygulanan RT ve/veya KT'nin lokal nüksü azaltması, sfinkter korunmasını sağlayabilmesi bir çok araştırmacı tarafından tartışılsa da rektum tümörü cerrahisi yapan pek çok merkezde tedavinin değişmez bir parçasını oluşturmaktadır. Bizim merkezimizde de Evre 2 ve 3 rektum kanserlerinde operasyon öncesi uzun dönem KT ve RT kombinasyonu verilmektedir. Bu nedenle tedavi alacak hasta grubunu seçmek daha da önem kazanmaktadır. Uygun tedavi şeklini belirlemek rektum tümörünü ameliyat öncesi doğru bir şekilde evrelemekle mümkün olmaktadır. Çalışmamızda, rektum kanseri tanısı histopatolojik olarak kanıtlanmış hastalara lokal evrelendirme amaçlı ERUS ve YRMRG incelemeleri yaptık ve ERUS'un lokal evrelemede tek başına yeni bir evreleme protokolü olarak yerini tartıştık. Sonuç olarak tedavide önemli faktör olan tümörün perirektal alana invazyonunun değerlendirilmesinde ERUS'un doğruluk oranının deneyimle birlikte artmakta olduğunu ve günümüzde kullanılan diğer değerlendirme modaliteleri ile kıyaslığında primer ve sekonder evrelemede güvenilir bir tanı aracı olarak tanı protokolünde yer alabileceğini düşünmekteyiz. INTRODUCTION: Preoperative clinical staging of rectal tumors is very important to allow surgeons make informed decisions about the types of surgeries that should be performed. Endorectal ultrasonography (ERUS) is one of the tools that has been commonly used in clinical staging of rectal tumors. The aim of this study was to evaluate the accuracy of the preoperative rectal tumor staging using endorectal ultrasonography in comparison with the phased-array magnetic resonance imaging and the postoperative histopathological staging. METHODS: Fourty-three patients (23 males, 20 females) who have biopsy proven rectal tumor underwent both MRI and ERUS examinations before surgery. And 26 patient underwent preoperative neoadjuvan chemoradiotherapy and 17 of them underwent MRI and ERUS after preoperative neoadjuvan chemoradiotherapy. All patients were evaluated to determine the diagnostic accuracy of depth of transmural tumor invasion and lymph node metastases. Imaging results were correlated with histopathological findings regarded as the gold standard and both modalities were compared in terms of predicting preoperative local staging of rectal carcinoma. The sensitivity, spesificity, the negative predictive value (NPV) and the positive predictive value (PPV) of MRI and ERUS findings were measured 95% confidence interval. Also agreement between two observers were assessed by means of the Kappa statistic. RESULT: The accuracy of ERUS for T stage after chemo-radiation was 76,5%. In the prediction of extramural invasion with ERUS, the sensitivity was 100,0%, the specificity was 33,3%, the PPV was 73,3%, the NPV was 100,0%. The majority of overstaging occurred in patients with ERUS T3 tumors, eventually found to have pathological pT0-pT2staging. In the detection of perirectal lymph node metastases, the accuracy of ERUS 70,6% . The sensitivity 50,0%, the specificty 81,8 %, the PPV was 60,0 %, the NPV was 75,0%. Statistically, there was poor correlation between pathologic and radiologic extramural invasion and lymph node staging(?=0,39 and ?=0,33) CONCLUSIONS : ERUS provides a good accuracy rate for staging rectal cancer after neoadjuvant chemoradiation. Also ERUS is an objective, convenient, and highly accurate tool for preoperative rectal tumor staging, thus helping surgeons to determine the appropriate treatment modalities.