Rektum kanseri nedeniyle küratif amaçlı aşağı anterior rezeksiyon ve abdominoperineal rezeksiyon yapılan hastaların lokal nüks, uzak metastaz ve sağ kalım açısından karşılaştırılması

Abstract

Aşağı anterior rezeksiyon ve abdominoperineal rezeksiyon ile tedavi edilen rektum kanserli hastalarda hasta ve tümör ile ilişkili risk faktörlerini, lokal nüks ve genel sağ kalım açısından karşılaştırmaktır.  YÖNTEM  Haziran 1999-Ocak 2011 yılları arasında rektum kanseri nedeni ile Dokuz Eylül Üniversitesi Kolorektal Cerrahi Birimi tarafından küratif amaçlı abdominoperineal rezeksiyon ve aşağı anterior rezeksiyon yapılan 228 hastaya ait kaydı prospektif tutulmuş olan tıbbi ve demografik veriler Şubat 2011 tarihinde retrospektif olarak lokal nüks ve sağ kalım açısından incelendi.  Tüm hastaların tümörün anal verge uzaklığı ve lokalizasyonuna yönelik klinik muayenesi genel cerrahi uzmanı tarafından rektal tuşe ya da rigid sigmidoskopi ile yapıldı. Bütün hastalarda lokal evreleme yüksek rezolüsyonlu ya da endorektal-koil manyetik rezonans görüntüleme ile yapıldı. Çalışmaya küratif amaçlı rezeksiyon yapılan hastalar alındı. Evre IV olan, palyatif cerrahi yapılan ya da neoadjuvan tedavi sürecinde ölen hastaların verileri analize dahil edilmedi. Hastaların tedavi planı, kolorektal cerrahi, radyoloji, medikal onkoloji, radyasyon onkolojisi, gastroenteroloji ve patoloji bölümlerinden oluşan kolorektal kanser konseyinde multidisipliner yaklaşım ile düzenlendi. Hastaların klinik evreleri bu konseyde belirlendi ve lokal ileri (T3/T4,N+) evredeki hastalara neoadjuvan kemoradyoterapi uygulandı. Neoadjuvan tedavi sonrası altı-sekiz hafta sonra tüm hastalara küratif amaçlı cerrahi (Otonom Sinirleri Koruyucu Total Mezorektal Eksizyon ) yapıldı. Histopatolojik evreleme TNM sınıflandırmasına göre yapıldı. Cerrahi sonrası spesmenler Quirke ve arkadaşlarının, tanımladıkları protokole göre çevresel rezeksiyon sınırı (ÇRS) bir milimetre olacak şekilde standart patolojik değerlendirmeye alındı (11). İki bin beş yılı sonrası patoloji raporlarında TME kalite değerlendirmesine yer verilmeye başlandı. Tümör perforasyon oranları bakıldı. Patolojik Evre II ve III rektum kanserli 75 yaşından küçük ciddi kardiyak hastalığı olmayan hastalara postoperatif adjuvan kemoterapi uygulandı. Aşağı anterior rezeksiyon ve abdominoperineal rezeksiyon yapılan hastaların lokal nüks ve sağ kalım oranları hesaplandı. İstatiksel analizde kikare testi, t testi, Kaplan Meier Analizi, kullanıldı. İstatistik anlamlılık düzeyi p <0,05 kabul edildi.  SONUÇLAR  Rektum kanseri tanısı alan toplam 228 hastaya küratif amaçlı AAR [n=171, (% 75)] ya da APR [n=57, (% 25)] yapıldı. İki grup cinsiyet, ortalama yaş, tümör çapı açısından benzerdi. Alt rektum (0-5cm) yerleşimli toplam 68 (%29) hastanın 18'ine (%26) AAR, 50(%74)'sine APR yapıldı (P=0.000).  Klinik evre 203(%89) hastada değerlendirildi. Aşağı anterior rezeksiyon yapılan hastaların klinik evrelemesinde 15 (% 9) hasta evre I/II ilen APR yapılan hastaların hiçbiri erken evre değildi (P =0.013). Aşağı anterior rezeksiyon yapılan hastaların 138(%81)' i klinik evre III iken APR yapılan 50 (%100) hasta klinik evre III idi (P =0.013). Klinik ÇRS tutulumu açısından toplam 164 (%72) hastanın verisine ulaşıldı. AAR grubunda 33 (% 29) hastada, APR grubunda 11 (%22) hastada tutulum vardı (P =0.409). İki yüz yirmi beş hastaya (% 99) ait histopatolojik ÇRS tutulum bilgisi sağlanabildi. Buna göre AAR grubunda 20 (%11 ) hastada, APR grubunda 9 (%16) hastada ÇRS tutulumu vardı (P =0.412).  Total mezorektal eksizyon (TME) kalitesi 2005 yılından itibaren patoloji verilerinde bulunmaktadır ve 157(%69) hastaya ait bilgiye ulaşıldı. Aşağı anterior rezeksiyon yapılanlarda 103'ünde (%83) tam ya da tama yakın TME yapılmış iken APR grubunda bu sayı 30 (%70) idi (p=0.01).  Hastaların ortalama izlem süresi 41.5 ±25.9 ay (6-143)'dır. Lokal nüks ve uzak metastaz açısından operasyon sonrası en az 6 ay sağ kalımı olan 217 (%74) hasta değerlendirmeye alındı. Peroperatuar mortalite nedeni ile kaybedilen 5 hasta (%2), izlemde ulaşılamayan 4 (%2) hasta ve kemoterapi sırasında kaybedilen 2 (%0.8) hasta lokal nüks ve sağ kalım istatistik analizlerine alınmadı. Aşağı anterior rezeksiyon grubunda 169 hasta vardı ve 16 (% 9) hastada lokal nüks görüldü. Abdominoperineal rezeksiyon grubunda 48 hasta vardı ve 5 (%10) hastada lokal nüks görüldü (P =0.946). Uzak metastaza yönelik grupların karşılaştırılmasında AAR yapılan 28 (%16) hastada, APR yapılan 13 (%24) hastada uzak metastaz oldu (P =0.193). Sağ kalım sonuçları, 217 hastadan 44 (%20) hasta, hastalığa bağlı öldü. Tüm hastaların ortalama yaşam süresi 35,10 (6-143) aydır. Aşağı anterior rezeksiyon grubu için 35,25; APR grubu için 34,70 aydır. Çalışmamızdaki 217 hastaya ait 1 yıllık sağ kalım %98, 3 yıllık sağ kalım %80 ve 5 yıllık sağ kalım %64'tü. Serimizdeki, iki grubun 1, 3 ve 5 yıllık sağ kalım oranları karşılaştırılmıştır: AAR grubunda 1 yıllık sağ kalım oranı %97, 3 yıllık sağ kalım oranı %78, 5 yıllık sağ kalım oranı %69'du. Abdominoperineal rezeksiyon grubunda 1 yıllık sağ kalım oranı %98, 3 yıllık sağ kalım oranı % 85, 5 yıllık sağ kalım oranı; % 67 idi (P =0.821). YORUM Bizim serimizde APR yapılan hastalarda TME kalitesi daha kötü, spesmen perforasyon oranı daha yüksek olmasına rağmen ÇRS tutulumu açısından iki grup arasında anlamlı bir fark oluşmamış ve lokal nüks ve sağ kalım açısından anlamlı fark görülmemiştir. Ancak hasta sayılarının artması ve izlem süresinin uzaması ile bu bulgular değişebilir. OBJECTIVE  The aim of this study is to compare the rectum cancer patients treated with low anterior resection versus abdominoperineal resection for tumoral and patient speciality and positive radial margin, locoregional reccurence and overall survival.  MATERIAL AND METHODS Between June 1999-January 2011, prospective produced data of 228 patients' files, pathology reports and patients' demographic data were analyzed retrospectively who were operated in Dokuz Eylul University Department of Surgery Colorectal Unit. The clinical examination of distance to anal verge and location of the tumor in all patients made by the general surgeon with digital rectal examination or rigid sigmidoscopy. All local staging in patients with high-resolution MRG or endorectal-coil MRI was performed. İn this study, the patients had curative resection (R0) were included. Lost in the process of neoadjuvant therapy in patients and stage IV patients were not included in the analysis. With the multidisciplinary approach treatment plan for patients organized with colorectal surgery, radiology, medical oncology, radiation oncology, gastroenterology and pathology departments. Neoadjuvant therapy had given to the patients with advanced stages of colorectal cancer. 6-8 weeks after neoadjuvant therapy surgery (otonom nerve preserving total mezorectal excion) performed for curatif resection. The specimens taken to the standart pathalogical evaluation as described by Quirke and friends about radial margin distance 1mm. On pathalogical reports, TME quality rating started after 2005. Stage II and III of rectal cancer under the age of 75, post-operative chemotherapy was administered to patients without severe cardiac disease. Patients undergoing low anterior resection and abdominoperineal resection of local recurrence and survival rates were calculated. Statistical analysis included X ² test, t test, Kaplan Meier analysis, were used. Statistical significance level p <0.05 was adopted.   RESULTS  Of 228 rectal cancer patient with curative resection, LAR (n = 171, 75%), or APR (n = 57, 25%) performed. Two group was similar on sex, average age, in terms of tumor size. Low rectum (0-5 cm) located at 68 (29%) patients, 18 (26%) LAR and 50(74%) underwent cine APR (p = 0.000).  The clinical staging of the LAR patients, 15 (8. 7%) patients with stage I / II but in APR group none of the patients who were not early-stage (p=0.013). LAR 138 patients with clinical stage III, while the APR 56 (100%) patients with clinical stage III respectively (p = 0.013). İn LAR group total of 164 patients with radial margin were evaluated in terms of radiological involvement, 33 (19%) patients were positive when the APR group, 11 (22%) patients were positive (p = 0,409). Limit of resection of the pathological examination of environmental data report assessed 225 patients. LAR in those 20 (11%) patients in APR-positive, while 9 (16%) patients were positive (p = 0,412). On the data, total mesorectal excision (TME) quality,157 patients had information. LAR of them in those 103 cases (83%) were fully or almost completely, while the on the APR group, this number is 30 (69%), respectively (p = 0.01). The mean follow-up was 41.5 ± 25.9 months (6-143) is. In terms of local recurrence and distant metastasis after surgery in the survival of at least 6 months 217 (74%) patient were evaluated. Five patients died due to peroperative mortality (2%), follow-up reached 4 (2%) patients died during chemotherapy and 2 (0.8%) patients were excluded from the analysis of local recurrence and survival statistics. Low anterior resection group had 169 patients and 16 (9%) patients showed local recurrence. Abdominoperineal resection group had 48 patients and 5 (10%) patients showed local recurrence (P = 0,946). Distant metastases rates of group LAR patients 28 (16%) patients and for the group APR rates were 13 (24%) (P = 0.193). The overall results of the survival for 217 patients, 44 (20%) patients died due to disease. The average life expectancy of all patients was 35.10 (6-143) months. For LAR group 35.25 and for the APR group 34.70 months (log rank P = 0,821). One-year survival of 98% of 217 patients in our study, 3-year survival of 80% and 5-year survival 64%. In our series, the two groups 1, 3 and 5-year survival rates were compared: the LAR group, a 1-year survival rate of 97%, 3-year survival rate of 78%, 5-year survival rate 69%. Abdominoperineal resection group, a 1-year survival rate of 98%, 3-year survival rate of 85%, 5-year survival rate is the rate of 67%, respectively (P = 0,821).   CONCLUSION  According to the results of our series for APR patients, the quality of TME worse than LAR patients and they had higher rate of perforation of specimens, although no significant difference between the two groups formed in terms of radial margin involvement, than no significant difference for local recurrence and survival was observed. However, increasing the number of patients with prolonged follow-up period, and these findings are will be change.